Выпадение прямой кишки

Что такое выпадение прямой кишки?

Выпадение прямой кишки, или пролапс, — это состояние, при котором прямая кишка теряет свое анатомически нормальное положение и смещается вниз, иногда выступая даже за пределы анального отверстия. Анатомически правильное положение прямой кишки обеспечивают мышцы тазового дна и комплекс анального сфинктера, связки и соединительная ткань. При выпадении эти опорные механизмы ослабевают. В результате прямая кишка сначала лишь впячивается сама в себя (формируется так называемая инвагинация), а при прогрессировании кишка может выходить за пределы анального отверстия. Выделяют пять степеней выпадения прямой кишки (рисунок 1).

Почему развивается выпадение прямой кишки?

Основными факторами риска развития выпадения прямой кишки являются:

• хронические запоры и натуживание — частое и длительное натуживание во время дефекации повышает давление на тазовое дно;
• слабость тазового дна — снижение тонуса мышц и связок, которое может быть связано с возрастом или травмами (например, родовая травма) и часто сочетается с выпадением других органов таза;
• возраст — выпадение чаще встречается у пожилых людей, поскольку со временем уменьшается эластичность тканей и сила мышц;
• женский пол — каждые последующие роды повышают риск развития выпадения;
• роды — длительные или тяжелые роды, крупный плод, использование вакуума или акушерских щипцов, повреждение тазовых нервов и мышц во время родового процесса способствуют развитию выпадения прямой кишки;
• неврологические заболевания — повреждение спинного мозга, рассеянный склероз;
• хронический кашель или физическое перенапряжение — в результате этого часто повышается давление в брюшной полости, что также неблагоприятно влияет на тазовое дно и органы малого таза;
• предыдущие операции или травмы таза — могут влиять на опорные или нервные структуры;
• слабость соединительной ткани — может быть врожденной или приобретенной и связана со сниженной устойчивостью тканей.

Каковы симптомы выпадения прямой кишки?

Выпадение прямой кишки чаще всего характеризуется жалобами, связанными с дефекацией: хронические запоры или затрудненная дефекация, ощущение неполного опорожнения после дефекации и необходимость повторно посещать туалет, необходимость применять различные вспомогательные методы (клизмы, механическая помощь руками). При прогрессировании выпадения прямой кишки могут присоединяться недержание кала, слизистые выделения или кровотечение из прямой кишки, видимое или пальпируемое выпячивание из анального отверстия, а также дискомфорт или боль во время дефекации. Нередко выпадение прямой кишки сочетается с выпадением других органов малого таза (выпадение матки и влагалища, выпадение мочевого пузыря или опущение тонкой кишки в малый таз), из-за чего могут быть дополнительные связанные с этим симптомы (недержание мочи, ощущение тяжести в промежности, сухость влагалища и т.д.).

Какие обследования необходимо выполнить при выпадении прямой кишки?

При выпадении прямой кишки цель обследования — подтвердить диагноз, определить вид и степень выпадения, оценить функциональные нарушения, исключить другие патологии.

По этой причине нередко необходимо выполнить несколько обследований, комбинация которых может отличаться в зависимости от индивидуального случая, однако в основном их можно разделить на четыре основные категории:

• клиническая оценка — оценка жалоб, определение степени их тяжести (с использованием оценочных шкал), физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки в покое и при натуживании);
• эндоскопические исследования — ректоскопия, колоноскопия;
• радиологические исследования — дефекография, время транзита по толстой кишке, трансректальная ультрасонография;
• функциональные исследования — аноректальная манометрия.

Какие осложнения может вызвать выпадение прямой кишки?

Выпадение прямой кишки может вызывать как функциональные, так и анатомические осложнения, которые со временем могут существенно ухудшить качество жизни.

Наиболее частые осложнения:

• недержание кала;
• запоры;
• повреждения и язвы слизистой оболочки (вызывают кровотечение или боль);
• постоянные слизистые выделения и раздражение кожи промежности;
• повышенный риск инфекций мочевых путей и гинекологических инфекций.

В более тяжелых случаях может развиться ущемление прямой кишки (при выходе выпадения за пределы анального отверстия) с последующим омертвением (некрозом) слизистой оболочки или стенки кишки. Длительно нелеченное выпадение прямой кишки может вызвать необратимое повреждение анального сфинктера, постоянное недержание, значительное ухудшение качества жизни и социальную изоляцию.

Каково лечение выпадения прямой кишки?

Лечение выпадения прямой кишки (пролапса) зависит от вида и степени пролапса, симптомов, возраста пациента и общего состояния. В основном лечение хирургическое. На ранних стадиях выпадения (1-я и 2-я степень) или у пациентов с высоким операционным риском применяют консервативное лечение (коррекция питания и образа жизни, применение слабительных средств, реабилитация тазового дна), которое может уменьшить выраженность симптомов, но не излечить выпадение. В хирургическом лечении используют два подхода — операция со стороны брюшной полости или операция с промежностным доступом.

Операция со стороны брюшной полости выполняется лапароскопически, и существует две ее модификации (рисунок 2):

• вентральная ректопексия — прямая кишка фиксируется к крестцу с помощью синтетической сетки (применяется чаще всего);
• резекционная ректопексия (операция Frykman-Goldberg) — выполняется иссечение сигмовидной кишки и фиксация прямой кишки (в отдельных случаях).

При операции с промежностным доступом применяются две модификации (рисунок 3):

• Delorme операция — удаление выпавшей слизистой оболочки и стягивание мышечного слоя прямой кишки;
• Altemeier операция — полнослойное иссечение выпавшей части кишки и создание нового соединения кишки (анастомоза) в анальном канале.

К каким врачам обращаться