Желчнокаменная болезнь

Что такое желчнокаменная болезнь?

Желчнокаменная болезнь, или холелитиаз, — это заболевание пищеварительной системы, связанное с нарушениями обмена веществ, которое характеризуется образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках, обусловленным изменениями состава желчи (основную роль играют холестерин и кальция билирубинат). Первоначально в составе желчи образуются мелкие кристаллы, которые оседают на стенке желчного пузыря. Со временем они увеличиваются в размере, формируя конкременты (рис. 1). Размер желчных камней чаще всего составляет от 0,5 до 2 см, однако они могут быть и больше. В литературе описан максимальный размер желчного камня — 16,8 см, что является редкостью. Состав желчных камней может различаться в зависимости от причины их образования: холестериновые камни (80% случаев); кальциевые, билирубиновые и пигментные камни (10–20% случаев); комбинированные (состоят из сочетания двух вышеуказанных типов).

Желчные камни

Почему развивается желчнокаменная болезнь?

Существует ряд факторов риска, способствующих развитию желчнокаменной болезни: женский пол, возраст старше 40 лет, этническая принадлежность (европейцы или коренные жители Америки), беременность, ожирение, сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность, гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина в крови), длительное голодание, резкое снижение массы тела (в связи с диетой или бариатрической операцией), питание с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки, наследственность (~25% случаев), болезнь Крона, пациенты после обширных ожогов, травм и повреждений спинного мозга с последующим параличом.

Как диагностируется желчнокаменная болезнь?

Золотым стандартом диагностики желчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — малоинвазивный, безопасный и чувствительный метод. Он позволяет выявить сгущение желчи, которое нередко является предшествующим состоянием желчнокаменной болезни, а также желчные камни размером более 2 мм. Нередко желчнокаменная болезнь также выявляется при компьютерной томографии органов брюшной полости, однако по сравнению с ультразвуком данный метод не позволяет полностью исключить наличие желчных камней, поскольку холестериновые камни (которые встречаются в большинстве случаев) при этом радиологическом исследовании не визуализируются.

Каковы симптомы желчнокаменной болезни?

Желчнокаменная болезнь может быть случайной находкой и не вызывать никаких симптомов, однако её наличие повышает риск развития осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре. Наиболее частым проявлением является чувство тяжести или боль в правом подреберье или верхней части живота после приёма пищи. Боль может быть тупой и продолжительной либо приступообразной (желчная колика), отражающейся в правое плечо или спину. Иногда могут возникать тошнота и рвота.

Какие осложнения вызывает желчнокаменная болезнь?

Виды осложнений желчнокаменной болезни нередко определяются размером камней. Камни небольшого размера чаще всего вызывают осложнения, связанные с их миграцией и застреванием в желчных путях на различных уровнях, тогда как крупные камни чаще приводят к острому или хроническому воспалению стенки желчного пузыря или, реже, к образованию пролежней.

Осложнения, вызванные желчнокаменной болезнью (рис. 2):

1. Острый калькулёзный холецистит – воспаление стенки желчного пузыря, характеризующееся постоянной и усиливающейся болью в правом подреберье и животе; является неотложным состоянием. Чаще всего вызван закупоркой пузырного протока камнем, в результате чего нарушается отток желчи из желчного пузыря, прогрессирует отёк и воспаление стенки, может присоединиться бактериальная инфекция с образованием гноя, что повышает риск разрыва стенки желчного пузыря и развития перитонита.
2. Хронический калькулёзный холецистит – хроническое воспаление, способствующее уплотнению (фиброзу) и утолщению стенки желчного пузыря, в результате чего нарушается его функция.
3. Миграция желчных камней в общий желчный проток (холедохолитиаз) – при сокращении желчного пузыря во время его опорожнения мелкие камни могут перемещаться в общий желчный проток, что может привести к временной или постоянной его обструкции (нарушается отток желчи в двенадцатиперстную кишку). Такое состояние чаще всего сопровождается развитием желтухи и связано с риском последующего развития острого панкреатита и воспаления желчных путей (холангита).
4. Синдром Мириззи (редко) – крупный камень, застрявший в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сдавливает общий желчный проток извне, вызывая его обструкцию, желтуху, воспаление и иногда образование свища (патологического соединения между стенкой желчного пузыря и общего желчного протока). 

Осложнения желчнокаменной болезни.

Какое лечение применяется?

Хирургическое лечение

При симптоматической желчнокаменной болезни показано хирургическое лечение – лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря вместе с камнями). Операция проводится под общей анестезией, малоинвазивным способом. В ходе операции в брюшную полость вводится оптический инструмент, позволяющий визуализировать органы, а через дополнительные разрезы выполняется сама операция (рис. 3). Если в желчном пузыре уже сформировались камни, сохранить его невозможно. Основная функция желчного пузыря – концентрировать и накапливать желчь, которая выделяется во время приёма пищи, однако он не считается жизненно важным органом, поскольку желчные пути продолжают выполнять свою функцию и после его удаления. В 10–25% случаев может развиться так называемый постхолецистэктомический синдром, который характеризуется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта различной степени выраженности (тошнота, чувство жжения или периодические боли в животе, метеоризм, жидкий стул, непереносимость жирной пищи). Однако выраженные симптомы, влияющие на качество жизни, развиваются лишь примерно в 2% случаев.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

Медикаментозное лечение

В качестве одного из методов лечения желчнокаменной болезни применяется медикаментозная терапия урсодезоксихолевой кислотой. Однако следует учитывать, что данный метод подходит только в случаях, когда камни очень мелкие и состоят исключительно из холестерина. Продолжительность медикаментозной терапии составляет примерно 6–18 месяцев, при этом на протяжении всего периода сохраняется риск развития симптомов и осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью. Кроме того, установлено, что риск повторного образования камней в течение 5 лет после лечения составляет около 50%. В связи с существующими ограничениями и невысокой эффективностью данный подход применяется нечасто.

Наблюдение

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни (когда при УЗИ выявляются камни, но у пациента никогда не было связанных с ними жалоб) допустима тактика наблюдения до появления первых симптомов. Однако следует учитывать, что примерно у 25% пациентов с желчными камнями в течение в среднем 10 лет развиваются симптомы или вышеописанные осложнения. В отдельных случаях (кальцификация стенки желчного пузыря, камни размером более 2–3 см и другие редкие медицинские состояния) хирургическое лечение рекомендуется даже при бессимптомном течении.

При желчнокаменной болезни всегда показана консультация хирурга для выбора наиболее подходящей тактики лечения.

Врачи, к которым стоит обратиться: