«Двурогая матка» или же маточная перегородка?

В повседневной практике иногда встречаются пациентки, у которых при УЗИ видны изменения формы матки. Часто у таких женщин наблюдаются болезненные менструации, длительные мажущие выделения из половых путей, повторные самопроизвольные аборты или проблемы с бесплодием. При вопросе, говорили ли врачи раньше о возможной аномалии формы матки, пациентки чаще всего отвечают утвердительно и сообщают, что у них «двурогая матка». Однако нередко истинный диагноз – это маточная перегородка (септа), и разница имеет принципиальное значение. Это особенно важно для женщин с жалобами на боли, повторные выкидыши и бесплодие, так как доказано, что у женщин с перегородкой матки выше риск самопроизвольного аборта, а также часто беременность вообще не наступает по сравнению с женщинами с двурогой или нормально сформированной маткой. Также это различие важно, так как маточная перегородка относительно легко поддаётся лечению с хорошими результатами, если ее удаление выполняет с помощью гистероскопии опытный гинеколог. В то же время лечение двурогой матки в большинстве случаев не требуется, а ее хирургическая коррекция хотя и возможна, но является более сложной и не всегда дает убедительный клинический эффект.

Как часто встречается маточная перегородка?

Точный процент неизвестен, так как маленькая перегородка без клинического значения встречается довольно часто и редко вызывает жалобы Однако чем выраженнее перегородка, тем выше вероятность возникновения симптомов. Считается, что перегородка встречается примерно у 1–15 женщин на 1000. Важно помнить, что маточная перегородка – это наиболее распространенная аномалия формы матки, встречающаяся значительно чаще, чем другие варианты, например двурогая матка.

Какие жалобы встречаются у женщин с маточной перегородкой (септумом)?

Следует помнить, что перегородка может не вызывать никаких жалоб и обнаруживаться случайно во время обследования. Тем не менее, у некоторых женщин с перегородкой могут наблюдаться выраженные боли во время менструаций, длительные мажущие выделения после менструации, бесплодие, а также повторные выкидыши на ранних сроках. На данный момент нет исследований, которые бы однозначно подтверждали, что перегородка в матке вызывает бесплодие, однако имеются научные данные, указывающие на то, что хирургическое удаление септума улучшает шансы на беременность и снижает риск самопроизвольного аборта.

У тех женщин с маточной перегородкой, у которых наступила беременность, она может стать причиной неправильного положения плода и преждевременных родов.

Как и почему возникает перегородка?

Репродуктивные органы формируются у плода ещё в утробе матери. Примерно к 20-й неделе беременности процесс формирования завершается. Матка развивается из двух трубчатых зачатков – мюллеровых протоков, которые при слиянии образуют матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища. Если процесс слияния нарушен, могут возникнуть различные аномалии формы матки, наиболее частая из которых – перегородка. Реже встречаются две матки (с двумя телами и двумя шейками) и двурогая матка. 

В случаях, когда слияния мюллеровых протоков не происходит и женские половые органы не развиваются, возникает аплазия влагалища и матки, или синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера. В таких ситуациях возможна лапароскопическая реконструкция влагалища из собственных тканей женщины.

Одним из менее часто описываемых изменений матки, которое часто сочетается с небольшой перегородкой, является T-образная полость матки, характеризующаяся уменьшенным объемом полости матки. Такая форма также может быть причиной бесплодия. У женщин с Т-образной полостью менструации обычно скудные, хотя при УЗИ может возникать впечатление аденомиоза стенки матки.

Какие исследования необходимы для диагностики маточной перегородки?

Если возникают подозрения на перегородку, рекомендуется выполнить УЗИ органов малого таза, позволяющее оценить форму полости и контур наружной поверхности матки. Гинекологическая пальпация также может помочь определить, есть ли одно или два тела матки. В большинстве случаев достаточно обычного УЗИ органов малого таза. Если форма наружной поверхности матки неясна, возможно проведение 3D-УЗИ и МРТ. Для оценки формы полости также применяют гистерографию и гистеросонографию. Особенно важно оценивать как внутреннюю, так и внешнюю форму матки у женщин с повторными самопроизвольными абортами и бесплодием, если другой причины не установлено.

 Современное лечение перегородки матки – гистероскопия.

Ранее, чтобы рассечь перегородку, выполнялись открытые операции с разрезом. Сегодня, с развитием малоинвазивных хирургических методов, таких как гистероскопия, такие устаревшие методы больше не применяются. По-научному, рассечение перегородки и коррекция формы матки называются гистероскопической метропластикой.

Гистероскопия – это метод эндоскопической хирургии, при котором через влагалище и шейку матки в полость матки вводится специальный инструмент с камерой на конце. Сегодня доступны и миниатюрные гистероскопы (диаметром <5 мм), что особенно важно для нерожавших женщин, так как не требуется дилатация (расширение) шейки матки, которая может вызвать её ненужную травму и увеличить риск преждевременных родов. Однако выбор инструмента зависит от длины и ширины перегородки. После такой операции пациентка может вернуться домой уже вечером того же дня. В зависимости от толщины, ширины и длины рассеченной перегородки после операции применяют специальный гель, внутриматочную спираль или другой метод, чтобы снизить риск образования спаек в полости матки.

Аналогично, как в случае с перегородкой, при Т-образной полости матки также возможно гистероскопическое лечение – рассечение небольшой перегородки и расширение боковых стенок матки до восстановления её нормальной формы и объёма.

Когда показано лечение?

Исследования убедительно показывают, что рассечение перегородки значительно уменьшает боли, если они имелись.

Пациенткам, у которых не наступает беременность или были повторные самопроизвольные выкидыши, рекомендуется гистероскопическая резекция перегородки. Данные исследований подтверждают, что рассечение перегородки повышает шансы наступления беременности.

В случаях, когда обнаружена перегородка, но беременность пока не планируется и самопроизвольных выкидышей не было, мы считаем, что для принятия решения о необходимости операции важно оценить размер перегородки.

При небольшой перегородке, если нет болей или мажущих выделений, рекомендуется планировать беременность и рассекать перегородку только в случае отсутствия наступления беременности или при повторных выкидышах. При большой перегородке, особенно если имеются боли и выделения после менструации, рассечение перегородки желательно. Каждый случай индивидуален, поэтому для выбора оптимальной тактики требуется консультация опытного специалиста.

Мы также считаем, что в случаях, когда планируется ЭКО по другой причине бесплодия, рассечение перегородки рекомендуется для улучшения шансов наступления беременности.

Каковы риски операции?

Наиболее серьёзный риск гистероскопической операции – перфорация матки (прободение стенки). Чтобы снизить риск, важно отличать ткани перегородки от нормальной ткани маточной стенки. Рассечение перегородки можно проводить под контролем УЗИ или лапароскопии, чтобы уточнить форму матки. Если перфорация всё же произошла, необходимо немедленно выполнить лапароскопическую операцию для проверки органов брюшной полости и ушивания повреждения матки.

Второй риск – образование спаек, для предотвращения которых, как уже упоминалось, применяют специальные средства. Другие осложнения встречаются редко, если гистероскопия проводится опытным специалистом.

Когда можно планировать беременность после рассечения перегородки?

Для заживления внутренней поверхности матки требуется примерно 8 недель, поэтому беременность можно планировать через 2 месяца после операции.